2018/03/24

片麻痺のリハビリは機能回復訓練が重要な鍵【脳梗塞の後遺症】

リハビリ効果を高める脳のはたらき

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中川幸太郎

・資格：作業療法士、認定作業療法士、脳梗塞リハビリセラピスト・居住地：大阪府・活動地域：大阪を中心にどこへでも ▷執筆者プロフィール詳細

1.機能回復訓練が足りなくなる背景！！

リハビリの機能回復訓練を受けるには医療制度による条件があります。ここでは機能回復訓練を受ける機会が縮小している背景をお伝えいたします。

「リハビリ」と「機能訓練」の違いについて！！

「リハビリ」という言葉は都合よく使われやすく、ひとによっても「リハビリ」の捉え方はたくさんあるので混乱してしまいますよね。また、「機能訓練」という言葉も同じように捉えている方多いと思います。以下に簡単に整理します。

リハビリ

原則「医師の指示に基づき」という条件があり、それに応じた専門職種（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など）が定められています。

目的は機能の維持と回復とされています。

機能訓練

「医師の指示に基づき」という条件や定められた職種はありません。

目的は減退防止とされています。

つまり、「機能訓練」は専門職種でなくても、脳卒中の片麻痺の手足を動かす運動や一緒に歩きに行くことも可能ということです。

このように「リハビリ」と「機能訓練」では目的も内容も違うということです。

入院期間の短縮が機能回復訓練を縮小の傾向に！！

超高齢社会により入院患者の増加、医療技術の進歩により治療費が高額化しています。

そこで、国の政策として増加した医療費を抑制する働きがあります。

入院期間の短縮もそのひとつです。脳卒中で命にかかわる急性期を過ぎた後のリハビリを行うのが回復期リハビリ病棟です。

この病棟はいつでも入れるわけではなく、発症してから２ヶ月以内と決められています。

さらに入院期間も脳卒中の場合で最大180日と期限があります。また、病院以外の自宅や介護施設に退院できた方の割合が一定以上維持できれば病院に高い診療報酬が受けられるようになっています。

つまり、当事者や家族が他の医療機関のリハビリで機能回復訓練を望んでも発症から２ヶ月経過した場合、回復期リハビリ病棟への転院は出来ず、２ヶ月以内だとしても介護保険サービスでのリハビリがあることを理由に、自宅もしくは介護施設への退院を強く薦める病院があるのが現状です。

外来でのリハビリが受けられなくなる？！

現在、医療保険によるリハビリテーション（以下、リハビリ）は病名によって受けられる日数の制限が決められているのはご存知ですか？

脳卒中であれば発症日・手術日から原則180日までとなっています。

では、180日を超えるとリハビリ出来ないの？と思われるかもしれません。

実は、今の医療制度でも発症日・手術日から180日を超えてもリハビリを受けることは可能です。ただし、条件があります。

医師が「もう少しリハビリをすれば改善する可能性があります」と判断した場合には180日を超えても1ヶ月に13単位（1単位：20分）に限り継続が可能です。つまり、1回60分の外来リハビリを受けている方は月に約4回リハビリを受けにいくことが可能ということです。

しかし、現実的には180日を超えてリハビリを行うことは

厳しくなっています。

国としてはリハビリを長引かすことを良いとはしていません。

180日を超えてリハビリを行った場合、病状の改善が期待できるかを

厳しく問われます。

中には保険請求をしても一切認められない場合もあります。

つまり、180日を超えてリハビリをしても、保険点数がいただけないので、

多くの外来リハビリをしている医療機関はこれを回避しようとします。

そのため、医療制度では発症日・手術日から180日を超えると、

リハビリが必要な方でも受ける事がますます出来なくなっていくのです。

今後の方向性次第では、診療報酬改定時に医療制度による外来リハビリを廃止するかもしれないという話も噂されています。

その一方で、10年間麻痺を持つ方でもリハビリにおける機能回復を目指した

訓練を続けると・・・

・楽に持つ事ができるようになった

・家事をしても以前より疲れにくくなった

等といった麻痺の回復傾向みられる方もおられます。

2.片麻痺の機能回復訓練をする期間は短くなっている！！

在宅生活でも復職に向けて機能回復訓練が必要な方もいます。

ここでは、なぜ機能回復訓練の期間が短縮傾向になっているかをお伝えします。

動作訓練中心の生活期リハビリとは？！

近年、医療機関から在宅生活に移行した時期を「維持期」ではなく「生活期」と言われることが多くなっています。

^{和田ら（１）によると『半年から年単位での改善がみられる例も少なくない。改善していく例を数多くみている医療者の間では「維持期」の代わりに「生活期」という言葉が使われるようになった』（昭和学士会雑誌）と述べています。}

しかし、生活期でのリハビリでは障害を抱えても日常生活を送れることが重要視されています。

回復期リハビリ病棟では180日という期限内に日常生活動作は自立し、退院後の生活期リハビリに移行する流れになってきています。

退院後の在宅生活では環境の変化に慣れない方も多く、具体的な生活目標を設定し、その動作訓練を行われることが多いのです。言い換えれば片麻痺の機能回復訓練をする期間が短くなっているのです。

　確かに機能回復に固執し、医療者に依存しないように生活期リハビリを展開することも重要です。ただし、日常生活動作の自立にとどまらず、復職に向けて機能回復を目指すことが必要な方も存在します。

（1）和田真一　他：リハ医療システムと今後　生活期リハ：昭和学士会誌. 特集：リハビリテーション医学の現状と展望，2014;74（4）384-388

3.リハビリにおける可能性！！

ここでは、先行研究からリハビリにおける機能回復訓練の可能性と運動機能回復における５つのポイントをお伝えします。

麻痺した手足を動かさないとどうなるの？

入院中は生活期に向けた動作訓練中心の回復期リハビリになってしまい、機能回復訓練をすることが少なくなっています。

麻痺側を使用しない状態が長期間続くと麻痺側を使用しないことを学びその機能が失われていきます。

このことを“学習性不使用”と言います。

　1984年にサルの手をつかった研究^（２）では、サルの中指を切断すると数ヶ月後には中指に関連した脳の領域が消滅するという報告があります。

また、1995年には片側足首の固定が必要な22名の患者に対して行った、

固定側と非固定側のそれぞれの足首の筋に関連した脳の領域を比較した研究^（３）では、固定した側の脳の領域が減少したという報告などもあります。

　つまり、脳卒中により麻痺側を使用する機会が減ると麻痺した手足を動かす脳の領域が減少する可能性があるということです。

（2）Merzenich MM et al: Somatosensory cortical map changes following digit amputation in adult monkeys. Journal of Comparative Neurology. 1984; 224(4)591-605.

（3）Liepert J et al: Changes of cortical motor area size during immobilization. Electroencephalogr Clin Neurophysiol.1995;97(6)382-6.

脳には可塑性（かそせい）がある！！

　〜リハビリの可塑性（かそせい）〜

脳の可塑性（かそせい）とは障害によって機能が

低下した脳の部位を他の部位が補うことを言います。

脳卒中後、脳の可塑性が起きやすい期間は報告によっても様々ですが、発症から約3ヶ月^（４）〜6ヶ月^（５）とされていることが多いです。

そのため、発症から6ヶ月経過している場合、医師から「6ヶ月経過しているので片麻痺は治りません」と心無い言葉を言われることがあると思います。

しかし、サルの研究^（６）では、難易度が優し過ぎずやや難しい課題を繰り返すなど、手をよく使うことで手の運動に関連した脳領域の拡大を認めています。

さらに、指の運動に関連した脳領域に人工的に脳梗塞をつくり、自然回復に任せたところ、5ヶ月後には指に関連する脳領域がほとんどなくなり、肩に関連する脳領域が大きくなったという報告^（７）があります。

しかし、サルにリハビリを実施し、つまむことが再びできるようになると、拡大していた肩に関連する脳領域が再び、指の脳領域に変化していたという報告^（８）もあります。

つまり、片麻痺になった手足を使用したリハビリを行うほど、その部位に関連する脳領域が拡大する可塑性（かそせい）を脳がもっていることを示しているのです。

（4）Cathy MS et al: Predicting and accelerating motor recovery after stroke. Current Opinion in Neurology.2014;27（6）624-630.

（5）Cinzia C et al: Functional Neuroimaging Studies of Motor Recovery After Stroke in Adults. Stroke 2003;34

（6）Plautz EJ et al: Effects of repetitive motor training on movement representations in adult squirrel monkeys: role of use versus learning. 2000;74(1)27-55.

（7）Nudo RJ et al: Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys. Journal of Neurophysiology.1996;75（5）2144-2149.

（8）Nudo RJ et al: Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct.Science.1996;272（5269）1791-1794.

脳科学からみたリハビリ

　〜研究からみたリハビリ〜

脳の可塑性（かそせい）に関連した様々な研究をまとめた報告^（９）によると運動機能回復に５つのポイントがあります。

１．触れる時や動かす時の感覚
２．運動イメージ・運動観察
３．正しい運動の反復
４．目標を持った練習
５．一人ひとりにあった難易度の設定

「１.触れる時や動かす時の感覚」

麻痺側の手において何かに触れる時の感覚や動かしている時に感じる感覚を麻痺のない手と同様に感じ取ることが重要。

その背景には脳卒中患者の手の感覚に刺激を入れることで麻痺した手の運動機能に改善を示したという報告^{（１０），（１１）}もあるからです。

「２.運動イメージ・運動観察」

　実際にからだを動かさずに、ある動作をする時のからだに感じる感覚を想像する「運動イメージ」や、ヒトが運動している場面をみる「運動観察」をおこなうことが重要。

　その背景には運動観察、運動イメージをしている時にはたらいている脳領域と実際の運動をしている時にはたらく脳領域の場所が似ていることが明らかにされています。^{（１２）,}

^（１３）つまり、脳卒中によって手足を動かしにくくなっても、運動イメージやヒトの運動を観察することで手足の運動に関連する脳領域にはたらきかけることが出来るということです。

「３.正しい運動の反復」

ポイント①と②を組み合わせることが重要。

つまり、触れる・動く感覚をわかった上で、運動イメージや他者の運動観察により、運動を担う脳領域をはたらかせた状態にしてから正しい運動を反復していくことが重要。

「４.目標を持った練習」

闇雲に手足を動かすといった練習をするのではなく、目標を持って練習することが大切である。つまり、そのヒトが生活で必要とされる動作を明確にして練習することが重要。^（１４）

「５.一人ひとりにあった難易度の設定」

そのヒトによって易しすぎず、難しすぎない動作の練習が大切である。

つまり、少し頑張れば達成できる動作の練習を反復することが重要。^（１４）

（9）Sharma N et al: Recovery of Motor Function After Stroke.Dev Psychobiol.2012;54（3）254–262.

（10）Conforto, AB et al:Effects of somatosensory stimulation on motor function in chronic cortico-subcortical strokes. Journal of Neurology. 2007;254（3）333-339.

（11）Pablo C　et al: Somatosensory stimulation enhances the effects of training functional hand tasks in patients with chronic stroke. Arch phys med rehabil 2007;88（11）1369-1376

（12）Sharma N et al: Motor imagery after subcortical stroke: a functional magnetic resonance imaging study.Stroke.2009;40（4）1315-1324.

（13）Hideki Nakano et al: Brain Activity during the Observation, Imagery, and Execution of Tool Use: An fNIRS/EEG Study. Journal of Novel Physiotherapies 2012

（14）Dean CM et al: Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. A randomized controlled trial.

Stroke.1997;28（4）722-728.

4.まとめ

　リハビリにおける機能回復訓練とは「闇雲に手足を動かす」、「動かす回数に意識を向ける」といった動だけに目を向けているのではありません。

その方の目標や練習の内容をできる限り具体的に明確に決めることから始まるのです。

　病院ではリハビリ初日から「関節が固くならないように、動かしておきましょうね」と説明を受け、患者は何も疑問を持たずに麻痺側を動かされている方がほとんどです。脳卒中により、麻痺側の関節が固くなるのは本当に動かさないことが原因なのでしょうか？骨折患者が長期間ギプス固定をした後に関節が固くなるのとは意味合いが違います。

　ここでは詳細に述べませんが、神経生理学の知識があれば^（１５）闇雲に動かすとかえって固くなることも考えられるのです。さらに、「家に帰ってから何もできなければ困りますよ」とそれらしい理由を並べられ、非麻痺側を強化した代償動作での日常生活動作訓練を中心とする生活期に向けたリハビリが進められていくのです。

ふと気付いた時には退院です。では一体、いつリハビリにおける機能回復訓練をするのでしょうか？

　脳卒中後の片麻痺は「６ヶ月したら治らない」と言われることが多いですが、脳科学の視点からは６ヶ月を経過しても改善の可能性はあります。

　その為にも、日頃の生活の中で、

①麻痺した手足を意識して使用する。

②麻痺した手足を動かす前にどのような感覚があるのか事前にイメージする。

③からだを動かす回数や速さを意識するのではなく、

からだの動いている感覚に意識しながら運動する。

④麻痺のない手足を動かした時に感じる感覚と同じ感覚での

麻痺側の手足の運動を反復する。

といった点が習慣化するよう、日々過ごして下さい。それが機能回復訓練になるのです。

リハビリにおける機能回復訓練をおこなうことで、片麻痺の改善を願う方の未来に少しでも光が差し込む事を切に願います。

（15）Nashner LM: Adapting Reflexes Controlling the Human Posture. Experimental Brain Research.1976;26:59-72

【引用文献】

（1）和田真一　他：リハ医療システムと今後　生活期リハ：昭和学士会誌. 特集：リハビリテーション医学の現状と展望，2014;74（4）384-388

【参考文献】